ALPHA OMEGA 

CONTRACTORS

    This form is to be completed and returned to the jobsite Project Manager
    BEFORE YOU ENTER THE PROJECT SITE EACH DAY. (Este formulario debe completarse y devolverse al
    Gerente de Proyecto del sitio de trabajo ANTES DE ENTRAR AL SITIO CADA DÍA).

    COVID-19 ILLNESS ASSESSMENT (EVALUACIÓN DE ENFERMEDADES)

    By signing below, you are confirming the following (Al firmar a continuación, confirma lo siguiente):
    You do NOT have any flu-like symptoms (NO tiene ningún síntoma similar a la gripe).
    You are NOT experiencing any symptoms including: fever, cough, loss of appetite, loss of taste
    or smell or any shortness of breath (NO está experimentando ningún síntoma que incluya:
    fiebre, tos, pérdida de apetito, pérdida de sabor u olfato o falta de aliento).
    You can breathe in and hold your breath for ten seconds without pain or discomfort (Puede
    respirar y contener la respiración durante diez segundos sin dolor ni molestias).
    You have NOT been in close contact with anyone who has been diagnosed with COVID-19 (NO
    ha estado en contacto cercano con nadie a quien se le haya diagnosticado COVID-19).
    You have NOT traveled internationally in the last 14 days (NO ha viajado internacionalmente
    en los últimos 14 días).
    You agree to follow all social distancing requirements, including keeping 6 feet distance with
    others whenever possible (Acepta cumplir con todos los requisitos de distanciamiento social,
    incluida la distancia de 6 pies con los demás siempre que sea posible).
    If you CANNOT confirm the above, please contact your Project Manager or Superintendent
    immediately (Si NO PUEDE confirmar lo anterior, comuníquese con su Gerente de Proyecto o
    Superintendente de inmediato).

    LA County
    15233 Ventura Blvd, 5th Floor
    Sherman Oaks, CA 91403

    Billing Remittance
    3972 Barranca PKWY, J141
    Irvine, CA 92606

    Orange County
    300 Spectrum Drive, 4th Floor
    Irvine, CA 92606